オンライン診療の予約フォーム

オンライン診療予約

下記の項目を送信後、当院より折り返しの連絡をさせて頂きます。
その連絡を持ちまして予約完了となります。

お名前
ふりがな
性別	男性女性
生年月日	８桁にてご入力お願い致します。例：1985年1月1日生まれの方→19850101
メールアドレス
メールアドレス（確認用）
電話番号
住所
ご希望のアプリ	LINEFacetime(iPhone、ipadのみ) LINEをご希望の方は下記にIDを入力してください。 ※iPhone&iPadの方はFacetimeをおすすめします。
ご希望日
ご希望の時間帯
内容
処方箋の送付先について	指定薬局なし指定薬局あり指定の薬局がある場合は下記に薬局名のご入力をお願い致します。
領収書診療報酬明細書について	不要希望（来院）希望（郵送+150円）
保険証の画像	※携帯電話にて保険証を撮影して頂き、写真の添付をお願い致します。

オンライン診療はシステム使用料として別途1,500円（税込）を頂戴しておりますので、ご同意頂ける場合はチェックを入れてください。